Geneesmiddelen wel of niet terugbetaald?

Van ontwikkeling tot terugbetaling

Een farmaceutisch bedrijf heeft geneesmiddel A ontwikkeld, en moet de registratie en terugbetaling aanvragen bij de overheid. Enkel met deze registratie, uitgegeven door het Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten, heeft de firma toestemming om het geneesmiddel te verkopen. De volgende stap is een prijsbepaling laten maken door de minister van Economische Zaken. Deze prijs is niet de prijs die de patiënt zal betalen in de apotheek, maar de prijs die de firma krijgt om het geneesmiddel te verkopen. Dit wordt ook wel eens het ‘niveau buiten bedrijf’ genoemd. Om aan de publieksprijs te komen, wordt aan dat bedrag nog btw, de marge van de groothandel en het honorarium van de apotheker toegevoegd.

Of geneesmiddel A terugbetaald zal worden, wordt bepaald door de minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, momenteel is dat Maggie De Block. Ze wordt hierbij bijgestaan door de Commissie van Tegemoetkoming van Geneesmiddelen. Deze commissie houdt rekening met de therapeutische waarde van het geneesmiddel. Dat wil zeggen dat er gekeken wordt naar de werkzaamheid, ongewenste effecten, doeltreffendheid, toepasbaarheid en gebruiksvriendelijkheid. Daarnaast moet de Commissie bepalen of de therapeutische waarde hoger is dan van een eerder aanvaard geneesmiddel voor eenzelfde behandeling. Op basis daarvan schrijft zij een advies uit voor de minister, waarna zij een besluit kan nemen.

Als die beslissing positief is, wordt daarvan een Ministerieel Besluit in het Belgisch Staatsblad gepubliceerd en komt de betreffende specialiteit in een speciale lijst van alle terugbetaalde geneesmiddelen (appendix van het KB van 21 december 2001).

Hoofdstukken en categorieën

Deze lijst van terugbetaalde geneesmiddelen is onderverdeeld in zeven hoofdstukken, waarvan de volgende drie de belangrijkste zijn.

• Hoofdstuk I: Dit zijn alle geneesmiddelen die worden terugbetaald zonder speciale vereisten.
• Hoofdstuk II: A posteriori controle: dit zijn geneesmiddelenklassen waarbij achteraf gecontroleerd kan worden of aan alle voorwaarden werd voldaan om terugbetaling te verkrijgen. Een voorbeeld hiervan is de cholesterolverlager atorvastatine.
• Hoofdstuk IV: A priori controle: de terugbetaling is afhankelijk van de voorafgaande toestemming van de adviserende geneesheer. Hiervoor moet de arts een terugbetaling aanvragen bij het ziekenfonds, dat daarna een attest maakt. De meeste attesten kunnen tegenwoordig elektronisch worden aangevraagd en dan ook elektronisch worden opgeroepen bij de apotheker. Er bestaan drie verschillende attesten:
  • model b is enkel geldig voor een bepaalde tijd. Zo worden bijvoorbeeld HIV-remmers met een attest model b volledig terugbetaald gedurende maximum 36 maanden. Daarna moet het attest vernieuwd worden.
  • model d is oneindig geldig. Het anti-epilepticum Topamax® bijvoorbeeld wordt volledig terugbetaald dankzij een attest dat oneindig geldig is.
  • model e is geldig voor een bepaald aantal verpakkingen of toedieningseenheden. Op dit attest staat vermeld wat de maximale toegelaten hoeveelheid is die de patiënt kan terugbetaald krijgen.

Elk geneesmiddel dat terugbetaald wordt, zit dus in één van de zeven hoofdstukken en wordt vervolgens ook ingedeeld in een categorie. De categorie bepaalt hoeveel er terugbetaald zal worden. Het bedrag dat overblijft voor de patiënt wordt het remgeld genoemd.

Categorie	Definitie en voorbeelden	Terugbetaalde deel van de publieksprijs
Categorie A	Bevat de levensnoodzakelijke geneesmiddelen Bv. HIV-middelen en insulines	100%
Categorie B	Therapeutisch belangrijke geneesmiddelen Bv. bloeddrukverlagers	75-85%
Categorie C	Geneesmiddelen voor een symptomatische behandeling Bv. slijmverdunnende middelen bij bronchitis	50%
Categorie Cs	Bv. middelen gebruikt bij allergie, griepvaccin	40%
Categorie Cx	Bv. contraceptiemiddelen, neussprays met corticosteroïden	20%
Categorie D	Middelen zonder terugbetaling Bv. slaapmiddelen	0%

Derdebetalersregeling

De wet bepaalt dat de patiënt enkel remgeld betaalt voor een geneesmiddel dat wordt terugbetaald als hij een ziekteverzekering heeft. De apotheker (of andere zorgverstrekker) ontvangt de overschot van de publieksprijs rechtstreeks van de verzekeringsinstellingen waarbij de betreffende patiënt is aangesloten.

Sommige patiënten krijgen een verhoogde tegemoetkoming. Dat betekent dat zij op bepaalde geneesmiddelen minder remgeld betalen dan standaard verzekerden. Die patiënten bevinden zich in een bepaalde situatie (bv. eenoudergezin, weduwe, invalide, gepensioneerde …) en hebben een beperkt gezinsinkomen.

Sinds enkele jaren is er een extra financiële beschermingsmaatregel gekomen om de jaarlijkse medische kosten voor gezinnen te beperken: de maximumfactuur. Wanneer een bepaald jaarlijks bedrag aan uitgaven bereikt wordt, krijgt het gezin het remgeld van de volgende uitgaven (tot het einde van dat jaar) volledig terugbetaald.

Waarom wordt het ene geneesmiddel terugbetaald en het andere niet? (weesgeneesmiddelen)

Jammer genoeg worden niet alle geneesmiddelen terugbetaald. Hiervoor zijn verschillende redenen aan te halen. Zo kan het farmaceutisch bedrijf geen terugbetaling (meer) aanvragen of de aanvraag werd geweigerd. Soms is er niet voldoende wetenschappelijk bewijs om een geneesmiddel (meer) te laten terugbetalen. Een andere mogelijkheid is dat het een geneesmiddel is voor een zeer zeldzame ziekte waar slechts enkelingen aan lijden. Hierbij is het voor de overheid te duur om een zeer kostelijk geneesmiddel terug te betalen. Vaak draait het niet enkel om financiële redenen, maar is het ook een ethische zaak of men iets al dan niet zal terugbetalen.

Voor meer vragen kan je altijd terecht bij je huisapotheker.

Claudia Defoort van Sollie Apothekers